《0-3 岁婴幼儿的保育与教育》第九章 第二节 0～3岁特殊儿童的识别

引子：

特殊儿童的早期识别具有重要的意义。只有尽早、准确地识别婴幼儿的发展障碍，早教教师和教养人才能尽早为他们寻求治疗和干预，帮助他们最大限度地实现潜能。比较常见的0～3岁特殊儿童主要有脑瘫儿、自闭症儿童、智力落后儿童和感统失调儿童。

一、脑瘫患儿

脑瘫患儿的脑瘫病位在脑，累及四肢，表现多样，可伴有智力低下、惊厥、听觉和视觉障碍、行为异常等。临床显示男孩发病率大大高于女孩，双胞胎、三胞胎儿的脑瘫发生率高于单胎儿。我国的发病率在1.6‰～4‰，出生时体重在1.5 kg以下的新生儿的发病率比正常体重的新生儿要高25～30倍。

（一）表现与特征

由于脑瘫是一种由大脑缺氧、损伤导致的肌肉控制障碍。脑瘫患儿的大肌肉动作和精细动作能力都明显落后于常人，因此非常容易被察觉。脑瘫的临床表现主要可以分成以下三种类型。

痉挛型：以四肢僵硬为主要表现。

手足徐动型：四肢和头部出现不自主的无意识动作，做有目的的动作时，全身不自主动作增多，如面部出现“挤眉弄眼”等。

共济失调型：以四肢肌肉无力、不能保持身体平衡、步态不稳、不能完成用手指指鼻等精细动作为特征。

单纯性共济失调型较为少见，有时也与手足徐动共同出现。患儿常常无法保持一个固定姿势，站立时，为维持站立姿势不得不进行频繁调整。学走路时间晚于正常儿童，行走时为了获得平衡，双脚左右距离较宽，步态蹒跚，方向性差。

（二）筛查

运动功能与日常生活能力的评估有助于判定脑瘫的严重程度，也可以作为康复治疗效果的依据之一。常用的运动功能评估量表包括以下两种。

1．粗大运动功能评估表

粗大运动功能评估表（GMFM）是一种粗大运动功能评估工具，有88项和66项两个版本，从卧位与翻身、坐、爬和跪、站和走、跑和跳5个能区评估脑瘫儿童的粗大运动技能。每个能区的各个项目按照从易到难的顺序排列。各能区的分数以百分数表示，100%代表能够完成该能区所有的动作。该量表能够较为灵敏的反映康复的效果，适用于脑瘫儿童粗大运动的评估、康复目标制定和康复疗效的监测。

2．Peabody运动发育量表

Peabody运动发育量表（PDMS-2）测量粗大和精细运动的发育水平，共249个项目。粗大运动分测验包括反射、姿势、移动、实务操作四类项目，精细运动分测验包括抓握和“视觉——运动整合”两类。Peabody运动发育量表适用于运动发育迟缓以及轻度或中度脑瘫儿童的运动功能评估。

（三）诊断

脑瘫由于病因及分型的不同而表现各异。下面是脑瘫婴儿前半期（6个月以内）的早期症状。

身体发软及自发运动减少。这是肌张力低下的症状，在新生儿一个月时即可见到。如果持续4个月以上，则可诊断为重症脑损伤、智力低下或肌肉系统疾病。

身体发硬。这是肌张力亢进的症状，在新生儿一个月时即可见到。如果持续4个月以上，可诊断为脑瘫。

反应迟钝及叫名无反应。这是智力低下的早期表现，一般认为婴儿4个月时反应迟钝，6个月时叫名无反应，可诊断为智力低下。

头围异常。头围是脑的形态发育的客观指标，脑损伤儿往往有头围异常。

体重增加不良，哺乳无力。

固定姿势。往往是由于脑损伤使肌张力异常所致，如角弓反张、蛙位、倒U字形姿势等。新生儿一个月就可见到。

不笑。如果婴儿2个月不能微笑，4个月不能大声笑，可诊断为智力低下。

手握拳。如果婴儿4个月还不能张开，或拇指内收，尤其是一侧上肢存在，有重要诊断意义。

身体扭转。3～4个月的婴儿如有身体扭转，往往提示锥体外系损伤。

脑瘫2-身体扭转

头不稳定。如4个月婴儿俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直，往往是脑损伤的重要标志。

脑瘫1-头部不稳

斜视。3～4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。

不能伸手抓物。如4～5个月婴儿不能伸手抓物，可诊断为智力低下或脑瘫。

注视手。6个月以后仍然存在，可考虑为智力低下。

二、自闭症儿童

自闭症儿童在发育初期并没有明显的自闭症特征，大多数幼儿与正常儿童的表现并无明显差别。随着年龄的增长，这些患儿才会表现出异常行为。0～3岁婴幼儿的语言表达和自主行动能力还在初步发展期，要判断这一年龄段儿童是否患有自闭症具有一定的难度。这就需要早教教师和教养人密切关注婴幼儿的行为，结合自闭症的特征，尽早发现。

（一）表现与特征

一般来说，患有自闭症的幼儿在3岁前会有下列三方面的特征。

1．社交发展特征

对外界环境或事物不感兴趣，与人缺乏目光接触，不能用眼神或表情来表达自己的感受，也无法理解他人的心理和意思。不能主动与人交往，分享或参与活动，不能进行社会交往。

2．语言发展特征

语言发展迟缓，有障碍，说话内容、速度甚至语调异常，对语言理解和非语言沟通有不同程度的困难，可能欠缺口语沟通能力。

3．情绪行为特征

由于沟通上有困难，加上未能适应转变，所以比较容易受情绪或环境因素刺激，表现冲动或有伤害性的行为。在日常生活中，坚持某些行事方式和程序，拒绝改变习惯和常规，并且不断重复某些动作；兴趣狭窄，会极度专注于某些事物，或对事物的某些部分或某些特定形状的物体特别感兴趣。

由于引起自闭症的神经生物学机制还不清楚，所以判断一个儿童是不是自闭症的主要方法是行为特征观察。美国儿科学会最新公布了13种儿童自闭症特征。其中语言能力滞后、缺乏人际交流的能力是最直接的外在表现。如果婴幼儿在成长过程中表现出以下特征，那么极有可能患上了自闭症。

美国儿科学会公布了如下13种最新的儿童自闭症特征：

（1）当婴儿盯着父母或者照顾他的人时，没有高兴的反应。

（2）出生后2个月还不会笑，对周围事物反应差。

（3）5月龄左右，还没有发出交流的咿呀声。

（4）不能辨认父母的声音，父母叫其名字时没有反应。

（5）不和别人进行眼神交流。

（6）出生9个月后才发出咿呀声。

（7）说话前很少配合手势，如挥动小手。

（8）拿着某样物品，反复重复一个动作。

（9）16月龄时还不能说出一个字。

（10）一周岁时仍不会发出咿呀声，而且也不做任何交流性手势。

（11）两周岁时还不能说两个字的词语。

（12）即使会说话了，但仍缺乏语言技巧。

（13）不喜欢模仿大人的动作，语言单调，经常说重复语言、刻板语言或自造词句。

（二）筛查

许多自闭症儿童的教养人报告说，他们的孩子在1岁或更大时发展正常，并且能获得一些有意义的交流技能，也喜欢搂抱或拥抱。但到了12～15个月，孩子开始表现出对某些声音和触摸非常敏感，似乎连简单的词汇和手势都不能理解，并且开始变得退缩、行为无目的以及出现重复话语。这些教养人感到很困惑，自己的孩子究竟是不是有自闭症？有研究者使用一种简单的评估量表对6～24个月婴幼儿进行自闭症筛查，共涉及24项内容，筛查程序非常简单，五分钟即可完成，可以帮助教养人较早发现有自闭症和其他发育障碍的儿童。筛查量表的内容具体如表9-1所示。

研究者发现，在半岁到一岁之间，教师和教养人需要关注的信号包括：缺乏手指指向或手势；很少模仿教养人的面部表情；到16个月时还不能说简单的词语；不会笑；叫其名字时没有反应；缺乏共同关注，如不会去看父母指给他看的东西。

对于18个月以下的婴儿我们还可以简单通过以下自问自答的问题进行筛查。

1．孩子曾经玩过“假装”游戏吗？例如用玩具茶杯假装喝茶。

2．孩子曾经用过食指去指他（或她）需要、喜欢或感兴趣的东西吗？

3．你的孩子对别的小朋友感兴趣吗？

4．你的孩子喜欢玩“躲猫猫”游戏吗？

5．你的孩子曾经拿过东西给你或向你展示过什么东西吗？

6．如果以上问题的答案有两个或两个以上是“不”，就需要怀疑婴儿是否患有自闭症。

（三）诊断

自闭症可以在婴儿18个月时得到确诊。自闭症的诊断要点包括：① 起病于婴幼儿36个月以内；② 以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄及刻板重复的行为方式为主要表现；③ 排除其他疾病，尤其是智力落后和言语及语言障碍。

医生诊断自闭症时的标准包括以下三条。

第一条：在下列三大项（共12小项）中，至少要符合6小项，其中第一大项包括两小项，第二、第三项中每大项至少包括1小项。

社会交往有质的损害，表现如下：① 非语言性交流行为的应用存在显著损害，例如：眼对眼的对视，面部表情、身体姿势及手势等；② 不能与同龄人交往；③ 不能自发地与别人分享欢乐、兴趣、成就等（如对自己有兴趣的事物，不能带给或指给别人看）；④ 在社交与情绪上不能与人发生相互作用。

交流能力有质的损害，表现如下：① 言语发育完全或延迟者，而不伴有想用其他方式（如手势或模仿动作）代偿的尝试；② 有一定说话能力者，在提出话题和维持谈话的能力方面也有明显损害；③ 使用刻板的或重复的语言或特殊的、只有自己听得懂的语言；④ 很少玩与其年龄相符的自发的假装游戏或模仿日常生活的游戏。

行为、兴趣或活动方面存在有局限的、重复的或刻板的格式，表现如下：① 有一种或几种固定的、重复的、局限的兴趣，其程度和内容均属异常，且不易改变；② 固执地遵循某种特殊的、没有意义的常规或仪式；③ 刻板重复的作态行为，如手指扑动或扭转、复杂的全身动作等；④ 长期只注重事物的局部。

第二条：3岁以前，在下列三方面中，至少有一方面已有发育延迟或功能异常。

1．社会交往关系。

2．用于社交的言语。

3．象征性或想象性的游戏。

第三条：以上症状不能用Rett障碍或婴幼儿痴呆来解释。

三、智力落后儿童

智力落后儿童在特殊需要儿童中占有较大比例，他们不仅在智力上落后于同龄人，还有一定的行为障碍。按照智力的发展水平，智力落后一般可以分为四个类别：轻度智力落后、中度智力落后、重度智力落后和极重度智力落后。

（一）表现与特征

一般来说，3岁以内婴幼儿如有下列一项以上异常表现，则有较高的智力发育迟缓的可能性。

1．哭声异常，即从刺激到引起啼哭的时间长，有时需反复刺激或持续刺激才能引起啼哭，或者哭声尖锐，或哭声细小无力；部分患儿不爱哭闹，显得异常“乖巧”。

2．婴儿吸吮能力差，咀嚼晚，吃固体食物时，容易发生吞咽障碍和呕吐。

3．睡眠过多且不易唤醒。

4．满百天婴儿不能竖头或转头困难，单眼或双眼持续向里或向外。

5．满百天后婴儿才有笑的表情，且表情呆滞，6个月时仍不能表现出自然的笑容。

6．半岁后婴儿注视手和玩手的动作仍持续存在。

7．对外界刺激反应迟钝，6个月时婴儿不能注视脸面上方缓慢活动的物体，不能朝发出声响的方向转头，不能自己翻身，无成人帮助不能坐稳。

8．在7～9个月婴儿仍常流口水，清醒时有磨牙动作。

9．到9个月时婴儿不能主动伸手拿东西，当有大人扶时不能用双腿支撑体重。

10．运动发育如俯卧抬头、坐、站、走等动作较正常儿童落后3个月或以上，而且走不稳。

11．语言发育落后，婴儿到10个月时不能咿呀学语，发音也不清晰。

12．对周围人、物和环境缺乏兴趣，不喜欢与人交往，缺乏情感依恋。

（二）筛查

智力落后的缺陷会给个体终生的发展带来限制和影响，及早发现这一缺陷，并在婴幼儿时期进行良好的干预，会极大减少消极影响。在识别智力落后的儿童时，我们通常首先从大脑发育和生理功能方面判断，而在实践中则一般以行为动作、语言发展作为判断智力的主要指标。然而，0～3岁儿童由于语言发展还很不成熟，所以教养人和教师应主要从儿童的动作推断大脑发育的情况（详见第三章）。

语言、动作的发育固然受神经、肌肉发育的影响，同时也与父母文化水平、教育训练等外界条件有关。所以教师和教养人在评价一个儿童的智力发育情况时还应该结合儿童所处的家庭、社会环境做出判断。

此外，我们还可以使用科学的筛查方式去识别智力落后儿童。目前在我国，可用于0～3岁智力落后婴幼儿的筛查方式主要是丹佛智力发育筛查法（简称DDST）。

这一方法适用于初生至6岁儿童，方法操作简便，花费时间少，工具简单，信度和效度均好。此法已被世界各地广泛采用。我国于20世纪80年代初开始应用此法，根据我国社会、经济、语言、文化、教育和地理环境的特点，将DDST进行了标准化处理，并绘制了小儿智力发育筛查量表（简称DDST-R），如表9-2所示。这一量表主要用于筛查幼儿的语言能力、手眼协调性、四肢活动能力等。它的目的是智能筛查而非诊断，即筛选出智力落后的大致范围，再对筛出的疑似者做进一步的诊断性检查。

（三）诊断

对智力落后儿童的诊断必须由县级以上的医院和康复机构的专业人员诊断鉴定。婴儿时期发育快，即使是细微的异常变化都可能包含着重要的信息，需要特别仔细地观察和辨认。因此，早期诊断需要采用比较综合的措施，对儿童生理发育、运动能力发展、生活适应能力、社会交往能力和语言能力等方面进行全面的诊断。目前临床上，医生用于诊断智力落后的工具主要包括以下三种量表，主要从智力和日常社会适应能力两个方面进行诊断。

1．韦氏儿童智力量表（WISC-CR）：适用于6～16岁儿童。

2．中国—韦氏幼儿智力量表（CWYCSI）：适用于4～6岁半儿童。

3．婴幼儿发育检查量表（Gessell Scale R）适用于0～3岁儿童。

有些医生以下列标准来诊断儿童智力落后的程度：

1．轻度智力落后：做事或循规蹈矩，或动作粗暴；分析能力差，认识问题肤浅。

2．中度智力落后：整个发育较正常儿迟缓；语言功能发育不全，吐词不清。

3．重度智力落后：早年各方面发育迟缓；发音含糊，言语极少，自我表达能力极差；抽象概念缺乏，理解能力障碍；情感幼稚。

4．极重度智力落后：适应性行为极度缺陷；对周围一切不理解；缺乏语言功能。

除了观察上述行为以外，对于2岁以上幼儿，心理医生还可以用心理测验的方法来测查孩子的智力发展水平。教养人应该常把自己的孩子与其他同龄孩子比较，不要主观断言孩子将来会很聪明，或寄希望于他们长大会聪明，这样会耽误孩子最佳训练时间，甚至会影响他的一生。

四、感统失调儿童

感统失调的孩子智力都很正常，只是孩子的大脑和身体各部分的协调出现了障碍，使得许多优秀的方面表现不出来。通常，孩子在12岁之前通过训练很容易纠正感统失调的现象，一旦超过12岁就会定型，无法改变。常见的儿童感觉统合失调的问题有以下三种。

（一）触觉问题

躲避接触：固执于某些物件要时刻抱着才有安全感，不爱玩身体接触的游戏，嫌弃某些质地的衣物。

讨厌被触摸：讨厌理发、洗澡、刷牙，不喜欢绘画、沙土、泥工等手工作业。

爱打架：爱发脾气，动手打人，对非恶意的身体接触反应激烈。

（二）前庭感觉功能问题

上课时东倒西歪，写字握笔姿势不当，端坐、阅读、写字时姿势不正确；阅读中容易出现跳行、漏行，头部运动时眼睛在空间视物不稳定；晕车、晕船，大幅度运动中容易头晕；结构和空间知觉障碍，难以辨别图像的细微差别；逃避或害怕运动，运动中主要用眼睛协调动作。

（三）本体感觉功能问题

书写速度慢，字迹不规则，书写时往往过分用劲；在学习和其他活动中，顺序性和时间意识差；容易因为非智力因素引起学习不良，完成简单动作常常遭遇失败，自信心不足，遇到困难容易沮丧，依赖性强；学习系鞋带、扣纽扣等精细动作困难，粗大运动和精细运动技能差，动作笨拙，不喜欢翻跟头，不善于玩积木；不合群、孤僻，在陌生环境容易迷失方向。