国开网《社会医学》第二章 第三节 现代医学模式的产生和影响

生物-心理-社会医学模式也称现代医学模式，是指从生物、心理和社会等方面观察、认识、分析并处理人类健康和疾病问题的医学观和方法论。该模式的核心观点基于世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的积极健康观，即健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会适应的完好状态。

（一）疾病谱和死因谱的转变

疾病谱是指将疾病按其发病率的高低而排列的顺序；死因谱是指各种死亡原因占总死亡原因的百分比由高到低的排列顺序。在生物医学模式指导下，传染病的防治技术取得了重大突破，人类发现或发明了抗生素、疫苗和维生素类药物，以高度针对性的治疗使千百年来影响人类健康的一些烈性传染病得到有效控制。20世纪50年代以来，世界许多国家在不同时期疾病谱和死因谱发生了根本性变化，影响人群健康与生命的主要疾病已由传染性疾病转变为慢性非传染性疾病。发达国家先后都出现了以心脏病、脑血管病、恶性肿瘤和意外伤害占疾病谱和死因谱主要位置的现象，控制慢性非传染性疾病成为第二次卫生革命的主要任务。20世纪70年代以来，随着社会化、城市化和工业化的发展，我国城乡居民的疾病谱和死因谱也发生了重大变化，影响人群健康的主要疾病已经类似发达国家，由烈性传染病转变为慢性非传染性疾病，面临着第二次卫生革命的挑战。

疾病谱和死因谱从传染病向慢性非传染性疾病的转变，突显了心理、社会因素的作用，必然要求对人群健康服务的重点进行调整。适用于传染性疾病的单一防治模式，已不适应现代医学面临的挑战。面临第二次卫生革命，疾病的防治不能仅限于生物因素，而要综合考虑心理、行为、社会和环境等多因素的影响和交互作用，从生物、心理和社会的角度采取综合性社会防治策略。

（二）人类健康需求普遍提高

随着社会经济的发展和生活水平的提高，人们对健康提出了更高的要求。人们已不仅仅满足于不生病、身体好，还要求合理的营养、安全的劳动条件、健康的生活方式、良好的心理状态、较强的社会活动能力、融洽的人际关系，在延长寿命的基础上，更加注重提高生命质量。面对人们多样化的健康需求，卫生服务的内容和方式必须进行相应的变革。卫生服务不应仅仅是治疗疾病，还应包括行为心理健康服务、疾病预防、卫生保健、社会环境的改善等。这些内容已突破了传统生物医学的范畴，将医学服务拓展到了生物、心理和社会领域，成为了医学模式转变的推动力量。基于这些改变,美国学者恩格尔首先提出了生物医学模式已经逐步转变为生物-心理-社会医学模式的观点。

（三）医学发展的社会化趋势

医学演化的进程表明，社会发展与医学的发展密切相关。21世纪全球可持续发展的重要内容就是“社会发展以满足人的基本需要为本，人类发展以提高健康素质为本”。人类保护健康和防治疾病，已经不单是个人的活动，而成为整个社会性的活动。许多健康问题的解决，仅依靠个人的力量已无法完成，只有动员全社会力量，采取综合社会化的措施，保持健康、防治疾病才能取得成效。如传染病的预防、慢性病的管理、生命质量的提高，吸毒、性传播疾病的综合治理和防治等都需要政府主导和社会大众的广泛参与。此外，医学的发展除受社会物质发展水平的影响外，还受到社会上层建筑的制约。现代医学系统要有效地发挥作用，离不开正确的卫生政策、完善的卫生法规，以及与其规模相适应的卫生事业的管理体制和必要的管理机构。

（四）人们对健康和疾病认识的深化

生物医学模式重点关注躯体的生物学过程，仅从生物属性上解释人类的健康和疾病，局限性越来越明显。随着人们对保护健康、防治疾病的经验积累，认识也有了深刻的变化。对人的属性的认识，由生物自然人上升到社会经济人，对疾病的发生和变化，由生物层次深入到心理与社会层次，对健康的思维也日趋全方位、多层次。认识到健康是一种连续性的状态，功能减低是一种亚健康状态，功能衰退是一种亚临床疾病状态。从强调个人、家庭、医疗卫生机构在保护健康方面的作用发展到认为国家、社会应承担保护健康的主体责任。认识并倡导健康是人人应当享有的基本权利，健康权不仅仅是政治承诺与目标，也是一项由法律进行保障的权利，而国家是这项权利的重要义务主体，承担着尊重、保护与实现公民健康权的重大责任。

（五）健康影响因素的多元化

在与疾病抗争的过程中，人们逐渐认识到无论是传染病，还是慢性病，与发病有关的各种因素及其相互的作用关系是很复杂的。一种因素可以引起多种疾病，一种疾病也可与多种因素有关。20世纪70年代，布鲁姆（Blum）、拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）等学者就此指出环境因素（特别是社会环境因素）与人们的身心健康、精神和机体发育均密切相关，并提出了生物遗传、环境、行为与生活方式及医疗卫生服务是影响健康的主要因素。

生物遗传因素是指人类在长期生物进化过程中所形成的遗传、成熟、老化及机体内部的复合因素。生物遗传因素直接影响人类健康，它对人类诸多疾病的发生、发展及分布具有决定性影响。环境因素包括自然环境、心理环境和社会环境。自然环境包括原生环境和次生环境。在自然环境中，存在大量健康有益因素和有害因素，有些是自然存在的，有些是人的活动造成的。心理环境包括性格、应激和生活紧张因素、情绪等。心理因素不仅是某些疾病发病的诱因，而且在疾病的发展、持续的时间和预后方面起着重要作用。社会环境包括社会地位、经济收入、居住条件、营养状况、文化程度等对健康产生着重要影响。行为是人类在其主观因素影响下产生的外部活动，而生活方式是指人们在长期的民族习俗、规范和家庭影响下所形成的一系列生活意识及习惯。行为与生活方式的选择具有自主性，其造成的危害称为自创性危害。合理、卫生的行为生活方式将促进、维护人类的健康，而不良的行为生活方式将严重威胁人类的健康。医疗卫生服务是指促进及维护人类健康的各类医疗、卫生保健活动，是一种控制疾病的社会措施，对人群健康的影响作用巨大。医疗卫生服务既包括医疗机构所提供的诊断、治疗服务，也包括卫生保健机构提供的各种预防保健服务。

现代医学模式强调整体的医学观，注重身体和精神的整合，积极探究多因多果的病因链，从预防医学到健康维护均重视个人与社会的联系。强调生物学、个人、家庭、社区和社会系统多层次关系对疾病的影响。认为医学不仅应关注疾病的本身，还应该关注疾病对人心理和情感的影响。

（一）环境健康医学模式的提出

环境医学模式于1974年由布鲁姆（Blum）提出。他认为环境因素，特别是社会环境因素，对人们健康、精神和体质发育有重要影响，提出了包括环境、遗传、行为与生活方式、医疗卫生服务这四大因素的环境健康医学模式。环境因素中的社会环境因素和自然环境因素，是影响健康的最重要因素。

（二）综合健康医学模式的提出

拉隆达（Lalonde）和德威尔（Dever）对环境健康医学模式进行进一步修正和补充后，在20世纪70年代末提出了卫生服务和政策分析相结合的综合健康医学模式，系统地论述了疾病流行病学和社会因素的相关性，为制订卫生政策、指导卫生保健工作奠定了理论基础。该模式认为影响人类健康的四大类因素，每一大类可以分为三个因素，则共计十二个因素。

（三）生物-心理-社会医学模式的提出

人类社会的进步带来人群健康需求的新变化，在一系列的探讨和实践的基础上，美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科学教授恩格尔（Engel）于1977年在《Science》杂志上发表了题为“需要新的医学模式：对生物医学的挑战”的文章，批评了生物医学模式的局限性，指出生物医学模式仅关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的因素，是一个简化的、近似的观点，该模式已不能解释并解决所有的医学问题。为此，恩格尔提出了一个新的医学模式即生物-心理-社会医学模式，提出“为了理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人、病人生活在其中的环境以及由社会设计来对付疾病破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度”。这就是说，人们对健康和疾病的了解不仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还应包括了解病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。

生物-心理-社会医学模式基于系统论的原则，认为健康或疾病是从原子、分子、细胞、组织、组织系统到人，以及由人、家庭、社区、人类构成概念化相联系的自然系统。在这个系统中不再是心身二元论和还原论的线性因果模型，而是互为因果、协同制约的模型。健康反映为系统内、系统间高水平的协调。恢复健康不是健康的以前状态，而是代表一种与病前不同的系统新的协调。

强调健康是每个公民的一项基本人权，每个公民都有获得最大可能健康的权利、义务和责任，维护和促进健康是各个国家及政府义不容辞的责任和义务。强调以健康为中心，重视躯体、心理和社会健康，才能保证个人、家庭、社区和国家实现其社会发展目标。医学模式的每一次转变不仅在理论上是一次飞跃，也深深地影响着卫生事业各个方面的发展。

（一）对卫生服务的影响

生物-心理-社会医学模式对卫生服务的影响主要表现为“四个扩大”。

1.从治疗服务扩大到预防服务

从治疗扩大到预防服务，就是指从防治分家到防治结合，将医疗服务工作融入预防工作中。伴随着生物-心理-社会医学模式的提出和发展，预防的概念及内涵得到了丰富和扩展，预防的理念已贯穿和渗透到疾病发生、发展和转归的全过程。在疾病防治过程中，生物-心理-社会医学模式重视和强调疾病的三级预防：即一级预防（病因预防），在疾病未发生时采取有效措施避免疾病的发生；二级预防（临床前期预防），在疾病发生早期，做到早发现、早诊断和早治疗；三级预防（临床期预防），在患病后做好疾病的治疗和康复工作。

2.从生理服务扩大到心理服务

生物医学模式关注人的生理和病理变化而开展服务，较少注意人的心理和社会因素对健康的影响。生理-心理-社会医学模式在强调生理服务重要性和必要性的前提下，突出卫生服务的整体性，特别强调心理服务、社会服务的重要性，倡导扩大心理服务。要求在提供躯体照顾的同时，也要对普通人群和病人进行心理服务，了解影响病人的心理因素，积极开展心理卫生工作，调节和平衡心理刺激，缓解生活事件和工作紧张所带来的压力，加强心理护理和心理康复工作，不断丰富心理服务的内容和措施。

3.从医院内服务扩大到医院外服务

生理-心理-社会医学模式要求卫生服务应由传统的封闭式院内服务，逐步向院外扩大，适应卫生服务的社会化要求。医生应从在医院内被动等待病人的服务方式向主动走出医院，进入社区和家庭，为社区人群提供综合性照顾。生理-心理-社会医学模式提倡开展以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的全面、综合、连续、人格化的健康服务。如开展社区卫生服务，大力培养以全科医生为重点的社区卫生服务人员，深入社区开展预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”的社区卫生服务，向居民提供适宜、方便、快捷的全科性的基本卫生保健服务。

4.从技术服务扩大到社会服务

从技术服务扩大到社会服务是卫生服务发展的必然趋势，是医学进一步社会化的体现。人群的健康服务需求是多层次的，简单的技术服务已不能满足人们不断变化的健康需求，社会、心理服务越来越受群众欢迎。生物-心理-社会医学模式认为医生除掌握医学知识外，还应学习加强人文科学知识并具备一定的科学研究、管理能力。在提供卫生服务的过程中，医疗人员除诊治疾病外，还应该通过社会医学诊断，发现居民的健康问题，找出危害居民健康的危险因素，进行健康指导和健康促进，指导人们改变不良的生活习惯和行为方式，降低由心理因素所致疾病的发生率。开展人群健康调查，发现影响健康的社会因素，及时向有关部门提出可行性的政策建议。

（二）对医学教育的影响

在生物医学模式指导下形成的传统医学教育，着眼于认识生物体的结构、功能及疾病的机理，忽视影响机体健康的心理、环境和社会等因素，医学教育呈现“闭锁性”的特点。在生物-心理-社会医学模式框架下成为一名合格的医生，不仅需要自然科学知识，也需要人文社会科学知识。因此，医学教育在重视传统医学学科教育的基础上，还应开展心理学、社会学、人文学等诸多相关学科的教学，注重培养医学生的研究性学习能力、优化学生知识结构、提高社会实践能力等等。

1.新的医学模式对医学教育的影响主要体现在以下方面：

①要求医学生树立正确的职业态度，要有社会责任感和科学献身精神；

②现代型的医学人才，既要有自然科学方面的知识，又要有社会科学、人文科学方面的知识；

③在学习专业技能的同时，还应加强社会实践的锻炼。

2.世界卫生组织提出的医学教育改革包括三个方面：

①医疗卫生服务体系必须进行改革以适应21世纪的需要，医学教育的改革必须与卫生服务体系的改革同步进行，否则改革就收不到预期的效果。

②现代医生必须是“五星级”的医生，即：医疗服务提供者，希望医生能根据病人对预防治疗和康复的总体需要来提供医疗保健服务；决策者，从伦理、费用与病人需要等多方面情况综合考虑各种治疗技术的使用；信息传播者，主动有效地进行健康教育，促进健康生活方式，增进个体和群体的健康保护意识；社区领导者，平衡协调个人、社区和社会的关系以满足卫生保健需求；卫生服务管理者，在卫生部门内部及卫生领域外其他社会机构之间协同工作。

③医学教育自身必须进行改革。通过学科建设和调整，加强医学人才全面素质的培养，加强医学生人文科学素养、综合能力以及创新能力的培养，树立终身教育的观点。纠正医学本科教育阶段的专科医生导向而忽略全科医生基础培训的状况，将专科医生和全科医生的培养放在同等重要的位置。医学教育的评价标准必须是社会效益。

（三）对临床医学的影响

疾病既是一种生物现象，更是一种社会现象。长期以来，受生物医学模式的影响，临床医学对病因的分析，只重视生物因素，忽视疾病发生的社会、心理因素。在医疗服务实践中，临床工作者多“看病不看人”，过分迷信和依赖实验室和仪器设备的检查，偏重于对器质性病变的治疗，忽视心理和社会方面的考虑，在一定程度上阻碍了临床医学的进步。这些现象的产生，与临床医生本身缺乏群体、预防、心理、道德和人文方面的知识有着密切的关系。

生物-心理-社会医学模式对临床医学提出了新的要求。要求在临床工作中，从观念到实践都要进行变革：由以医疗为导向向以预防为导向转变；由以疾病为中心向以病人为中心转变；由偏重个体诊治向更加重视群体健康防护转变；由着眼于分析影响健康的生物因素向综合性多因素分析转变；由单纯性治疗向兼顾健康教育、心理咨询、社会支持等转变。

临床医生、护士等既是医务人员也是社会工作者，其角色集医者、健康监护人、咨询者、教育者、医疗保险守门人等于一身。因此，为适应现代医学的发展，未来的临床工作者在熟练掌握医学专业知识的基础上，应努力学习好社会医学、卫生管理学、卫生经济学等医学人文学科知识，强化人文科学和社会科学素养的培养，逐渐成为优秀的临床专家和社会工作者。

（四）对预防医学的影响

预防医学的主要任务是对致病因素采取措施，预防疾病的发生。生物-心理-社会医学模式对预防医学理论的拓展起到了积极作用，推进预防医学对健康影响因素的研究从生物因素扩展到生物、心理和社会因素，把生物学预防和医学预防扩大到社会预防和心理预防。预防保健工作不仅需重视生物、物理、化学等自然环境因素的作用，更应关注行为生活方式、心理以及社会因素对人群健康的影响。

在生物-心理-社会医学模式的指导下，预防医学建立了“高危”的观点，产生了高危因素和高危人群的重要概念。对高危因素和高危人群进行有效控制和管理，可降低人群发病和死亡水平，提高人群健康水平和改善生命质量。加强高危因素和高危人群的研究对预防医学探索病因和制定防治措施有重要的理论和实践意义。

在生物-心理-社会医学模式的推动下，预防医学从生物病因为主导的防治模式拓展到生物、心理、社会的综合防治模式，将预防策略按等级分类，提出并形成了现代三级预防策略，强调以人群为对象，以健康为核心，以促进健康、保护健康、恢复健康为目的的公共卫生策略与措施，是现代预防医学为人们提供的健康保障。