国开网《社会医学》第八章 第一节 社区卫生服务的基本概念和对象

(一)社区的概念和基本要素

1．社区的概念

社区(community)是一个社会学的概念。世界卫生组织于1978年在国际初级卫生保健大会上提出，社区是以某种经济的、文化的、种族的社会凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织或团体。

2．社区的基本要素

( 1 )一定数量的人群。这是社区的主体，他们以社会关系为纽带共同生活。

( 2)一定范围的地理空间。地域条件包括地理位置、气候、资源等方面，是社区活动的自然基础，对社区活动的性质和特点具有重要影响。

( 3)社区内各种服务设施。服务设施可提供社区生存和发展的物质基础，用于满足社区人群物质需要和精神需要，也可以反映社区发展程度。

( 4)特定的精神、文化氛围或背景、社区认同与归属感。社区在发展过程中会形成特有的文化氛围和生活方式，而社区人群也会在情感和心理上产生对社区的认同感与归属感。

( 5)相应的管理机制和制度。社区都有一定的制度和相应的管理机构，可以协调社区内外的各种社会关系。

(二)社区的类型

社区通常分为两种类型：地域型社区和功能型社区。

地域型社区也称生活社区，是以地理范围为基础的，有不同的个体或家庭生活在彼此相邻的空间，而形成共享公共资源及相互依存的关系，如市(县)、街道(乡镇)、居委会(村)等。

功能型社区是不同的个体因某种共同特征，包括共同的兴趣、利益、职业或价值等形成相互联系的机构或组织，如企事业单位、非政府组织等。一个或几个功能型社区可以嵌套在一个地区型社区内。

(三)社区的作用

1．社区是人们从事生产和日常生活的基本环境

2．社区具有管理和制约作用

3．社区具有凝聚作用

4．社区是最基层的政权单位

(一)社区卫生的定义

世界卫生组织在《老年人的社区卫生关怀和服务术语汇编》中对社区卫生的定义为：社区卫生(community health)是科学、技术和信念的结合体，旨在通过集体或社会行动维持和改善所有人的健康水平。

在我国，社区卫生也曾翻译为社区保健，是指在预防为主的思想指导下，社区卫生服务机构根据国家现行的卫生保健制度，组织一定的人力、物力和利用现有条件，在社区范围内，对不同群体和个体实施的保健服务。其目的是维护健康、促进健康，以提高人群生命质量和延长寿命。

(二)社区卫生服务的定义

社区卫生服务( community health care,CHC;或community health service ，CHS)是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，以全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围 ，以需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务等为一体的（六为一体）有效、经济、连续的基层服务。

(三)社区卫生服务的对象

社区卫生服务的对象为社区、社区居民及其家庭，包括辖区内的常住居民、暂住居民及其他有关人员。具体包括健康人群、高危人群、重点保健人群和患者（四大类）。

1．健康人群

积极开展社区健康促进工作，重点是对健康人群的健康维护、健康管理与健康教育及其自我保健能力的培养、健康行为的养成。

2．高危人群

高危人群是明显暴露于某种或某些影响健康的有害因素下的人群，其发生相应疾病的概率显著高于其他人群。一是高危家庭的成员，凡具有以下任何一个或多个特征的家庭即为高危家庭：单亲家庭；吸毒、酗酒者家庭；精神疾病患者、残疾者、长期重病者家庭；功能失调濒于崩溃的家庭；受社会歧视的家庭。二是带有明显的危险因素的人群，如不良的生活方式、职业危险因素、生物遗传因素及社会危险因素等。

3.重点保健人群

出于各种原因需要在社区获得系统保健的人群，如妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、贫困居民等。

4．患者

一般为社区常见健康问题的门诊患者，比如需要家庭照顾、护理照顾、院前急救或临终关怀的患者，以及其他一些不需要住院治疗的患者等。

(一)国际社区卫生服务的发展

自20世纪60年代起，许多国家逐渐认识到社区卫生服务对于促进居民健康的重要作 用。英国是社区卫生服务的发源地之一，社区卫生服务的概念最早于1945年在英国被正式 提出，英国议会批准通过的《国家卫生服务法》规定，由政府税收统一支付全科医疗服务、 社区卫生服务和医院专科医疗服务。英国的社区卫生服务主要有两种组织形式：一是由全科医生合伙举办社区卫生中心；二是由全科医生个人执业的全科诊所。英国推行严格的社区首诊制度，居民除急诊外，必须要经过注册的全科医生转诊后方可到医院就诊。

20世纪70年代，世界卫生组织提出了卫生服务的社区方向，随后社区卫生服务在世界 范围内迅速发展。目前，英国、日本、加拿大、澳大利亚的社区卫生服务开展得较好；韩国、新加坡、印度的社区卫生服务开展得也较为活跃；社区卫生服务在墨西哥、古巴等国家的卫生保健体系中扮演重要的角色；社区卫生服务在中东和非洲的一些国家也正在快速发展。国际上很多实践证明，广泛开展社区卫生服务和全科医疗服务，不仅使卫生服务的公平性、可及性和服务效率得到很大提高，而且在控制医疗费用增长和提高居民健康水平方面起到了巨大的作用。

随着全球卫生策略的演变，1988年第41届世界卫生大会提出将“人人享有卫生保健” 作为全球战略目标，并作为2000年以前及以后年代的一项永久性目标。

(二)我国社区卫生服务的发展

我国社区卫生服务的探索尝试早在20世纪30年代就已经开始，由晏阳初和陈志潜在河北定县建立我国第一个农村卫生试验区，开展农村卫生保健新模式，定县经验成为世界上最早的农村初级卫生保健和社区卫生服务的尝试。20 世纪50年代中华人民共和国成立初期开展的“爱国卫生运动”中，在全国多个省份建立了以县(区)级医院为龙头、乡镇 (街道)卫生院为枢纽、村卫生室为网底的三级卫生服务网络，向广大居民提供基本医疗卫生服务，为保障居民健康做出了重要贡献，也为初级卫生保健工作奠定了基础和提供了经验。

1997年，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出，改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。这标志着我国社区卫生服务被正式确认并开始积极建设。

1999年，卫生部等十部委联合印发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，该意见进一步明确了社区卫生服务的基本原则、总体目标、功能定位、服务内容以及相应的配套措施等。

2000年，卫生部印发了《城市社区卫生服务机构设置原则》《城市社区卫生服务中心设置指导标准》，作为社区卫生服务发展的配套文件。

2006年，国务院出台了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，进一步强调了社区卫生服务在我国卫生服务体系中的重要地位，明确了包括社区卫生服务的指导思想、工作 目标、基本原则和组织领导等重要问题。

2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。

2011 年，国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》提出，建立全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向。

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序的就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。

2016年，国务院医改办等七部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。当年即在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。

2018年，国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中指出：到2020年，适应行业特点的全科医生培养制度基本建立，适应全科医学人才发展的激励机制基本健全，全科医生职业吸引力显著提高，城乡每万名居民拥有2 ~ 3名合格的全科医生。

2019年，国家卫生健康委员会印发的《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019 年版)》和《社区卫生服务中心服务能力评价指南(2019 年版)》中提出：乡镇卫生院和社区卫生服务中心应按照指南要求，不断提升服务能力，优化服务模式，改善服务质量，保障医疗安全，规范机构管理，努力为城乡居民提供优质、高效的基层医疗卫生服务。

2020年，国家卫生健康委员会发布的《关于全面推进社区医院建设工作的通知》中指出：社区医院建设是新时期满足群众基本医疗卫生服务需求的重要举措，是推动构建优质高效医疗卫生服务体系的关键环节，是提升基层医疗卫生服务能力的有力抓手。当前，我国医疗卫生服务有效供给总体不足，基层医疗服务能力相对薄弱，有必要通过社区医院建设进一步优化医疗卫生资源配置，完善基层医疗卫生服务功能，不断提升基层医疗卫生服务能力，进一步推动分级诊疗制度建设。严格按照《社区医院基本标准(试行)》(国卫办医函〔2019〕518 号)和 《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范(试行)》(国卫规划函〔2019〕87 号)的要求，进一步完善房屋、设备、床位、人员等资源配备，加强信息化等基础设施建设和设备提档升级，重点健全临床、公共卫生、医技等科室设置，并注重数据共享、业务协同和综合管理。结合常态化疫情防控工作，鼓励有条件的社区医院规范设置发热门诊。

根据《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》，截至2020年年末，我国的社区卫生服务中心(站)数量为35 365个，其中：社区卫生服务中心9 826个，社区卫生服务站25 539 个。社区卫生服务中心人员52.1万人，平均每个中心53人；社区卫生服务站人员12.7万人，平均每站5人。 2020年，全国社区卫生服务中心诊疗人次6.2亿人次，入院人数292.7 万人；平均每个中心年诊疗量6.3万人次，年入院量29人；医师日均担负诊疗13.9人次和住院0.5床日。 2020年，全国社区卫生服务站诊疗人次1.3亿人次，平均每站年诊疗量5 248 人次，医师日均担负诊疗10.8人次。乡镇卫生院35 762个，诊所和医务室259 833个，村卫生室608 828个。《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截至2020年年底，全国3.00万个乡镇共设3.6万个乡镇卫生院，床位139.0万张，卫生人员148.1万人 (其中卫生技术人员126.7万人)。每千农村人口乡镇卫生院床位达1.52张，每千农村人口乡镇卫生院人员达1.62人。

2019年，根据国务院办公厅发布的《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，基本公共卫生服务包括主要由基层医疗卫生机构承担的建立居民健康档案等12类项目以及从原重大公共卫生服务和计划生育项目中划入的地方病防治等19类项目 (不 限于基层医疗卫生机构实施)。基本公共卫生服务项目人均财政补助标准从2019年的69元 提高至2020年的74元。

根据《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》，接受健康管理的65岁及以上老年人数12 718.9万人，按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数10 912.1万人，按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数3 573.2万人。提供中医服务的社区卫生服务中心占同类机构的99.0%，社区卫生服务站占90.6%，乡镇卫生院占98.0%，村卫生室占74.5%。